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T3偏低但T4、TSH正常，神超杀 魔域这是甲减还是低T3综合征？

甲状腺功能的解读一直是一个令许多科室的医生大大和实习同学们头疼的难题——

如果T3轻度降低，T4和TSH都正常是甲减吗？

如果T3、T4轻度降低，TSH正常是甲减吗？

如果T3、T4和TSH都轻度降低是甲减吗？

这一连串的问题禁不住让人问一句：一个甲减，怎么就这么麻烦……而且不仅仅是内分泌科，ICU、心内、神内、肿瘤、外科等一些重症患者，往往也都有甲功异常改变。

在这些甲功异常中，有一部分为低T3综合征（LT3S），临床上对它的认识较少，常常误诊为甲减进行甲状腺激素替代治疗，殊不知甲减和LT3S的治疗方法完全不同，患者预后也大不相同，所以有人说它其实就是个“假减”！

临床进行甲状腺功能检查时，可能会遇到T3低于正常水平，但T4、TSH还在正常范围的情况，医生可能会出现一些疑问：这和常见甲减不一样，这是甲状腺有问题吗？需要治疗吗？

看到这样的检测结果，有些医生可能要处方甲状腺素来予以治疗了，但这是否恰当呢？

具体问题需要具体分析。今天要和大家聊聊一种可能平时听得不多的一种疾病——病态甲状腺综合征（甲状腺正常病态综合征/甲状腺功能不全综合征）。

有关病态甲状腺综合征

其实，这种情况也不是非常少见，特别是对于年龄大的患者，如果患者伴有一些基础疾病，可能更需要注意。准确的说，这种疾病并不是由甲状腺本身的疾病所致，而是由于其他疾病引起。平时到其它科室会诊时，我们也会发现在一些患有较为严重疾病的患者中，很多人T3水平会降低，特别是在重症病房（ICU）。根据统计，在很多急性和慢性疾病中都观察到了甲状腺功能检测结果的这些变化，常见的疾病有肠胃疾病、肺部疾病、心血管疾病、肾脏疾病、心肌梗塞、饥饿、败血症、烧伤、恶性肿瘤等等。

为什么会出现甲功的异常？

主要有两个方面的原因：

首先，我们知道T3、T4是由甲状腺产生。但是，甲状腺主要是产生T4，大部分T3（80％）是在外周通过T4转化而来的，而转化过程需要脱碘酶的参与。人体内脱碘酶主要有三种：1型、2型和3型脱碘酶。

其中1型、2型脱碘酶主要是将T4转化为T3，如果这两种脱碘酶的活性降低，将会导致T4转化为T3减少，产生不了足够的T3。而很多非甲状腺疾病容易导致这两种脱碘酶的活性降低。但是，当这些非甲状腺疾病经过治疗后恢复，这两种酶的活性又会恢复，所以说这种T3的降低是暂时性的，也有人认为是机体的自我保护作用；3型脱碘酶主要是将T4转化为rT3，人们发现这某些非甲状腺疾病可能导致3型脱碘酶的活性升高，所以如果查rT3，浓度是升高。

其次，这些非甲状腺疾病可能产生一些细胞因子，如白介素（IL）-1，IL-6，肿瘤坏死因子（TNF）-α和干扰素-β等，人们认为这些细胞因子可能会影响下丘脑、垂体，从而抑制TSH、甲状腺释放激素（TRH）、甲状腺球蛋白等，也可能会影响1型脱碘酶的活性，影响T3的合成。

患者如出现甲功异常，医生应给予更多考虑

因此，对于有一些基础疾病，特别是比较严重的疾病的患者，出现甲状腺功能异常，对于医生来说有时是一个很大的挑战，特别是T3偏低，或者是T3，T4都偏低，TSH还在正常范围的患者，有时候很难判断到底是什么原因造成的。再加上甲状腺激素的测定可能还会受到一些其他因素的干扰，出现一些误差。所以，在诊断方面要特别小心，治疗方法可能也会不一样。如果出现这种情况，最好做rT3的测定，如果rT3升高，结合病史，我们可能先积极治疗原发病，监测甲功是否能恢复。

另外，还有一种情况也要考虑，就是垂体性的甲减。它的表现也可以出现T3，T4的偏低，TSH还在正常范围。所以，如果考虑垂体原因，我们可能还要查垂体相关激素，甚至垂体核磁共振的检查。

甲状腺素水平低就一定是甲减吗？

甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。

但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似「甲减」的表现，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被临床误诊为 「甲减」，但此类病人并非真正的「甲减」，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的病情加重。

何为「低 T3 综合征」？

定义：「低 T3 综合征（low T3 syndrome）」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低，亦称「正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。

ESS 也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。

这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、严重糖尿病、严重肝脏疾病等全身疾病，及重症监护室的患者。

某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔及含碘造影剂等。

患者主要表现：血清 TT3、FT3 水平减低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，临床谓之「低 T3 综合征」。当病情危重时，T4 也随之降低，临床谓之「低 T3-T4 综合征」。

成因：严重的全身性疾病（如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等）、外伤手术、心理应激以及某些药物（如糖皮质激素、多巴胺、心得安等）等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变，这是机体内分泌系统的一种适应性变化。

机体处于上述状态时，血清 5′-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中 T4 向 T3 转化减少，T3 生成率下降；而 5-脱碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的转化加速，使 rT3 生成增加。

我们知道，在甲状腺激素当中，以 T3 的生物活性最强，它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用，该过程消耗氧；而 rT3 是 T3 的异构体，它几乎没有任何生理活性。rT3 增加，T3 减少，可以降低机体组织（如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等）的代谢水平，减少氧和能量的消耗。

因此，一般认为，「低 T3 综合征」是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。

进程：甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。当病情危重时，在 T3 显著降低同时，T4 也会下降，这类患者预后最差。反之，随着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之回升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。

「低 T3 综合征」患者尽管有类似「甲减」化验指标异常，但一般无明显「甲减」症状，而主要是原发病的临床表现。此外，「低 T3 综合征」亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，也无需治疗。

“低T3综合征”如何诊断？

在LT3S的不同时期血中甲状腺激素水平是不断变化的，下图显示了这种变化趋势：

配图选自Douqlas S Ross, MD. Thyroid function in nonthyroidal illness Uptodate Feb 2017.

在最早期，各激素水平在正常范围，随着病情进展，T3逐渐降低，反T3逐渐升高，T4、TSH也轻度降低。

目前认为，伴LT3S的重症患者常伴有短暂的中枢性甲减，但这种甲减为一过性，且TSH为轻度降低。当原发疾病逐渐好转之后，甲功将逐渐恢复。

因此在临床工作中，若患者本身存在比较危重的原发疾病，同时甲功出现上述血清学变化，在与甲减进行鉴别之后，即可考虑诊断。

虽然很多医院不能进行反T3的检测，在除外检验误差后，在见到单独T3降低，而T4和TSH均在正常范围或TSH、T3、T4均轻度下降时，也应考虑LT3S的诊断。

「低 T3 综合征」的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。

若患者存在严重的消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等），血清 TT3、FT3 降低，血清 rT3 升高，血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断「低 T3 综合征」或「低 T3-T4 综合征」。

「低 T3 综合征」与「甲减」如何鉴别？

「低 T3 综合征（或低 T3-T4 综合征）」与「甲减」的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

1. 「低 T3 综合征」与「原发性甲减」的鉴别

「低 T3 综合征」与原发性甲减的鉴别比较简单：「低 T3 综合征」患者主要是 T3 降低，rT3 升高，T4 多正常（注：危重病人 T4 也可以降低），TSH 正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有 T3、T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往显著升高，可资鉴别。

2. 「低 T3 综合征」与「继发性甲减」的鉴别

「继发性甲减」系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损，故除了 TSH 降低之外，还有血皮质醇及促性腺激素分泌减少，PRL 分泌增多，MRI 检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等异常发现；

而「低 T3 综合症」患者血皮质醇水平正常或升高，而促性腺激素和 PRL 正常，更重要的是患者反 T3（rT3）显著升高，此外，还有原发疾病的症状，脑垂体 MRI 检查正常，这些均有助于两者的鉴别。

LT3S伴随的中枢性甲减，TSH通常轻度下降，在0.05-0.3 mU/L之间。若甲功结果显示TSH明显下降 ＜0.01 mU/L，需考虑是否存在与机体营养状况无关的中枢性甲减；若甲功结果显示TSH明显升高 ＞20 mU/L，需考虑是否存在原发性甲减。

这里值得注意的是，在原发性甲亢、原发性甲减、与机体营养状况无关的中枢性甲减中，TSH可以见到比较明显的下降或升高。

「低 T3 综合征」需要甲状腺激素治疗吗？

「低 T3 综合征」患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为：对于「低 T3 综合征」，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。

因为低 T3 血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。

小结

总之，在实际情况中，如果看到患者甲状腺功能检查结果出现不一致的情况，比如T3低（或T3、T4都偏低），而TSH还在正常范围。首先需要除外实验室的误差，另外就要考虑有没有比较严重的基础疾病，或者是有没有垂体相关疾病，诊断要慎重，尽量避免误诊。